为推动我市医保支付方式改革纵深发展，提高医保基金使用效率，根据《福建省医疗保障局关于做好按病组和病种分值付费2.0版分组方案落地应用相关工作的通知》（闽医保〔2024〕103号）文件精神，结合福州市实际，现就福州市开展按病组（DRG）付费管理有关工作通知如下：

一、实施范围

我市基本医疗保险参保人员在我市符合DRG支付条件的定点医疗机构（详见附件1）发生的中短期住院病例（小于等于60天）原则上均应纳入按病组（DRG）付费管理范围。

按照国家医保有关支持中医药传承创新发展相关文件精神，我市继续保留中医优势病种相关支付政策。除中医优势病种外，纳入按病组（DRG）支付方式改革范围的医疗机构不再执行按病种收付费政策。

二、预算管理

我市按病组（DRG）付费工作遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行医保基金区域总额预算下的按病组（DRG）付费年度总额预算管理。按病组（DRG）付费年度基金总额预算是根据全市执行按病组（DRG）付费的医疗机构上年度职工、居民医疗服务项目明细的基金总支出，结合年初核定的各等级医疗机构基金增长率和全市DRG总额的合理结余率确定。

三、支付标准

根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》和《福建省按病组（DRG）付费分组方案2.0版》等有关规定，依据福州地区历史数据，按照技术规范要求科学测算制定我市839组病组权重（详见附件2）。其中，先期分组、烧伤、HIV感染疾病及相关操作等50个病组暂按项目据实支付，同步进行DRG数据模拟，条件成熟后确定权重；15个精神疾病及功能障碍相关病组实行床日付费。

DRG病组支付标准为该DRG病组权重、费率与医疗机构等级系数的乘积。预算费率在医保协议中公布。

四、划分病组类型

综合考虑疾病本身的复杂程度、治疗难度、资源消耗等因素，将839个病组划分为基层病组、疑难病组和常规病组三个类型，制定不同的支付规则。

（一）基层病组

为进一步促进分级诊疗，通过医保大数据聚类分析，筛选基层医疗机构普遍具备开展条件、组内变异系数小、医疗费用相对稳定的病组作为基层病组。经协商谈判和专家论证，选定65个病组作为福州市首批公布的基层病组（详见附件2）。基层病组不设医疗机构等级系数，实行同城同价。

（二）疑难病组

重视临床反映的疑难重症诊疗问题，通过医保大数据聚类分析，筛选治疗难度大、组内变异系数大的病组作为疑难病组。经协商谈判和专家论证，选定35个病组作为福州市首批公布的疑难病组（详见附件2），对疑难病组给予适当的扶持。

（三）常规病组

除基层病组和疑难病组外的其他739个病组暂定为常规病组，按优化后支付规则进行结算。

五、优化支付规则

按照“结余留用、合理超支分担”的原则，优化部分病组（病例）支付规则，对病组（病例）的盈亏结构进行合理调节，重点扶持临床发展需求，实现促进地区医疗服务质量提升的工作目标。

（一）调整支付规则

1.根据我市医保基金运行情况，对我市纳入按病组（DRG）付费管理的医疗机构实行DRG“结余留用，合理超支分担”管理，具体管理及支付规则在医保协议中另行约定。

2.对部分正常倍率病例（0.5倍含-0.8倍不含）的支付规则进行优化调整，具体调整规则在医保协议中另行约定。

3.0000组的病例按所有MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算；歧义组的病例按诊断对应MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。

（二）扶持临床发展需求

根据DRG年度基金预算总额和区域医保基金预算总额的结余情况，对符合扶持条件的医疗机构开展疑难疾病、重症救治、重点专科、中医特色治疗的相关病组（病例），经特例单议等审核据实结算后仍出现亏损的，可以在支付标准基础上给予适当的支付系数加成扶持，具体扶持条件和支付系数加成规则在医保协议中另行约定。同时，研究探索药品、耗材除外机制和特需服务机制的建立和完善。

六、动态调整机制

按照“月度季度监测、适时动态调整”的规则，对DRG各病组实施常态化运行监测和权重等核心要素的动态调整。其中，对与实际发生医疗费用偏离度大的病组权重，综合考虑病例数、入组情况及其他影响因素，按半年度、年度进行调整；对其他核心要素，根据实际情况，按年度进行调整。

七、配套措施

（一）五大机制

建立健全DRG付费意见收集、协商谈判、特例单议、数据工作组和预付金五大工作机制，切实落实DRG数据公开公示、医疗机构参与、强化沟通反馈和预付金赋能的要求。

（二）数据管理

各相关医疗机构要严格按照《国家医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》和《福州市按病组（DRG）付费工作经办流程》（详见附件3）等要求，及时准确填写上传医疗保障基金结算清单，确保上传数据的真实性，切实提高数据质控通过率。市医保基金中心、市医保数据技术中心、市医保服务行为监测中心按规定做好数据校验、分组情况反馈、特殊情况审核等工作。

（三）费用结算

市医保基金中心与医疗机构的费用结算，根据《福州市按病组（DRG）付费工作经办流程》和《福州市按病组（DRG）付费医保支付管理办法》（详见附件4）有关规定，即时预结算按照医疗服务项目费用开展，年度按DRG病组付费规则的方式决算后按照福州市基本医疗保障基金区域总额预算下的DRG+点值付费管理有关办法纳入点值清算。

（四）监测机制

建立健全DRG常态化运行监测机制。通过研究分析DRG相关指标，结合入组率、病种覆盖率、基金覆盖率、高低倍率病例数等评价指标建立运行监测机制，同时按月度、季度、年度对各医疗机构DRG运行情况进行监测通报。

（五）监管机制

医保部门要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《福州市按病组（DRG）付费监督管理办法》（详见附件5）规定加强对各相关医疗机构医保费用的日常与专项审核监督，针对疑点病例重点监管高编高靠诊断、分解住院、低标入院、转嫁住院费用等情况，不断完善“事前提醒、事中指导、事后追溯”的全链条监管模式。

卫健部门要强化医疗质量安全监管，督促医疗机构规范诊疗行为，提升服务质量；根据按病组（DRG）付费管理办法进一步明确提供医疗服务范围，制定临床路径。

各相关医疗机构要落实临床路径管理，加强院内事中监控与监测，通过平均住院日、术前等待天数、住院次均费用、手术费用、药耗费用、检查检验费等指标的分析比较，实施DRG付费管理效果评估与反馈，及时纠正质量偏差。

（六）绩效考核

市医保基金中心按规定对相关医疗机构DRG付费管理进行年度绩效专项考核，考核结果纳入医保定点服务协议履约年度综合考核内容，与医保基金预付比例、年度预算总额、年度协议履约考核金挂钩。具体办法另行制定。

八、工作要求

（一）各县（市）区医保、卫健部门要充分认识到DRG支付方式改革的重要性和复杂性，按照省、市相关文件要求，抓好DRG付费、宣传等相关工作。

（二）各相关医疗机构应根据DRG运行情况制定科学的绩效分配办法，建立有效的激励机制，确保DRG付费改革的正常运行，不得将DRG盈亏结果直接与科室医务人员的绩效挂钩。

九、其他事项

2025年1月1日起，符合按病组（DRG）付费要求的参保患者住院诊疗病例按本通知要求执行。以往相关政策文件与本通知不符的，以本通知为准。

附件：1.福州市开展按病组（DRG）付费管理医疗机构名单

2.福州市按病组（DRG）付费2.0版分组及权重

3.福州市按病组（DRG）付费工作经办流程

4.福州市按病组（DRG）付费医保支付管理办法

5.福州市按病组（DRG）付费监督管理办法

                                                  福州市医疗保障局                 福州市卫生健康委员会

                                                                       2025年5月16日