一、在全省率先组建市级医疗保障数据监测中心

　“病人是演的、诊断是假的、病房是空的……”新闻中看似荒诞可笑的闹剧背后，却是国家医保资金大量流失的严肃现实。以前，各地医保上线的智能审核系统对提升监管效能发挥了积极作用，但在数据挖掘深度上存在明显不足，以致于线上稽核仅侧重于事后监督，识别欺诈行为针对性弱、辨识度低，常常陷入“按下葫芦浮起瓢”的尴尬境地。问题倒逼发展，大数据汇聚共享反欺诈系统应运而生。福州市医保部门分析研判中国裁判文书网公布案例和国家医保局飞行检查通报问题，系统梳理基金欺诈的类型特点，针对性地建立了30个医保欺诈侦测的大数据算法模型。结合诊疗全程上下游数据的逻辑审核和业务关联，深度挖掘涉嫌欺诈骗保的异常线索。福州市医保部门在全省率先组建市级医疗保障数据监测中心，将大数据、行为分析和过程监管融为一体。

二、首批完成228家定点医疗机构数据汇聚接入

  福州市建成的医保大数据汇聚共享反欺诈平台，现已首批完成福清市医院、长乐区医院等228家定点医疗机构的数据汇聚接入。其中实现以下三方面：

 （二）实时采集6类数据：全域平台实时采集人员机构、医疗行为、疾病诊断、收费项目、财务往来和医保结算6类数据，经清洗、转换、整合形成标准统一的基础信息数据库和各类主题库。

 （三）快速定位异常线索：借助人工智能和大数据挖掘技术，建立算法模型、锁定离群场景，精准识别、快速定位涉嫌欺诈骗保的异常线索，有效减少稽查“盲区”和监管“死角”。

  通过该平台，各定点医疗机构住院、检验化验、门诊等数据全部可视化显示，一目了然，监管人员可实时发现医保异常线索，并进行远程或现场核实揪出欺诈骗保行为。

三、四项功能实现自主发现案源、智能辅助研判

福州市医保部门独立研发的大数据反欺诈系统，在自主发现案源、智能辅助研判方面已初步完善四项功能：

（一）侦测异常行为，靶向定位疑点：在海量信息中挖掘离散数据，可快速识别涉嫌欺诈的特征线索，并精确定位异常场景。如：针对医生有开方、收费处有结算，但药房无发药的异常线索，将延伸调查是否存在敛卡空刷问题。

（二）画像描述问题，支撑精准管理：除饼图、环图、柱状图、色块图、折线图和轨迹图外，采用报表呈现、明细查询等方式，对疑点线索进行可视化的前端展示，方便医保稽核人员直观分析研判各类违规问题。
（三）实时监控预警，完善过程监管：超越传统智能审核手段，通过全场景、全环节、全时段的数据归集，风控引擎能快速识别涉嫌“灰色操作”的异常信息。如：针对同医院、同科室、同时段住院患者床位异常重叠问题，系统将生成预警信息，便于稽核人员对医疗机构进行实时干预。

（四）系统联动应用，提升稽查效率：融合应用医保智慧监管相关创新项目，如：针对平台侦测发现的疑拟挂床住院线索，可同步启用前期上线的医保移动稽核管家系统，对重点医疗机构开展远程查房、进行延伸核查。

四、未来，数据共享范围将进一步扩大

福州市医保部门依托大数据技术，初步实现了从粗放监督到精准监督、从个案监督到大数据监督、从个体监督到群体监督的转型跨越。下阶段，将进一步扩大医保大数据汇聚共享平台的接入定点医疗机构范围，并重点强化三项工作：

（一）完善侦测算法模型：建立依托临床医学、医保稽核专家智库体系，促进反欺诈系统与循证医学知识、医保执法经验的深度融合，持续完善监控规则、大数据算法和模型组合，进一步提升医保智慧监管的精准度。

（二）加强政务数据共享：协调民政、人社、卫计、公安、市场监督等部门提供数据共享支持，通过数据碰撞、循环生产新的数据，不断完善符合医保管理实际的反欺诈模型。

（三）建设闭环管理体系：针对大数据分析、预警发现的疑点问题，系统以任务管理的方式实现指令生成、工作指派、现场核查、处理反馈等全程网办管理。探索进一步完善数据交换机制，针对医保侦测发现的异常数据，加快实现在医院端的事前、事中提醒功能。