关于完善按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知
时间：
2024-02-21 15:21
福州市医疗保障局 福州市卫生健康委员会
关于完善按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知
各县(市)区医保局、卫健局，市医疗保障基金中心，市医疗保障数据技术中心，市医疗保障服务行为监测中心，各有关医疗机构：
为加快改革扩面步伐，建立管用高效的医保支付机制，根据《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于扩大省属公立医疗机构按疾病诊断相关分组付费工作的通知》（闽医保〔2023〕104号）、《福州市医疗保障局 福州市卫生健康委员会关于印发福州市DRG支付方式改革三年行动实施方案的通知》（榕医保文〔2022〕9号）等文件精神，结合我市DRG支付方式改革实际运行情况，现就完善我市按疾病诊断相关分组 (DRG)付费工作有关事项通知如下：
一、实施范围
(一)实施范围。根据《福州市医疗保障局 福州市卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作的通知》（榕医保文〔2022〕48号）、《福州市医疗保障局 福州市卫生健康委员会关于公布第二批开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作医疗机构名单的通知》（榕医保文〔2023〕66号）文件精神，我市实行DRG支付方式改革的医疗机构为福州市第二医院、福州市中医院等41家二级及以上医疗机构。
（二）实施对象。福州市基本医疗保险参保人员在上述41家医疗机构发生的中短期（小于等于60天）住院病例纳入DRG管理范围。
（三）实施要求。按照国家有关医保支持中医药传承创新发展相关文件精神，在我市DRG付费中继续保留44个中医优势病种。除中医优势病种外，纳入DRG支付方式改革范围的医疗机构不再执行按病种收付费政策。对于第二批实行DRG付费的医疗机构，2024年1月1日前入院但尚未出院的患者，仍按既往支付政策执行。
二、具体工作
(一)分组及权重。按照省本级与福州市同城同策原则,根据《福建省省属医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案及权重（试行）》确定《福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案及权重（第二版）》，共计656组细分组，其中606组实行DRG实际付费，其余50组继续实行数据模拟，按项目据实支付，具体详见附件1。第二版权重于2024年1月1日起实行。
(二)支付标准
1.病组权重。权重充分体现DRG病组费用消耗的稳定性，严格按照国家DRG统一技术规范要求，将基础数据的极低值和极高值裁剪后计算权重。
2.支付标准。DRG病组支付标准为该DRG病组权重、费率与系数的乘积。
(三)数据上传。相关医疗机构要严格按照《国家医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》和《福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）工作经办流程》（详见附件2）等要求，及时准确上传医疗保障基金结算清单。市医保基金中心、市医保数据技术中心、市医保服务行为监测中心按规定做好数据校验、分组情况反馈、特殊情况审核等工作。
（四）费用结算。按照医保目录执行现有医疗服务项目价格，参保患者相关费用按照现行医保政策报销，医保基金根据《福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）医保支付管理办法》（详见附件3）和《福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）医保结算细则》（详见附件4）规定与医疗机构进行结算。
(五)审核监管。相关医疗机构要严格规范医保基金结算清单填写、临床路径、诊疗过程和医疗收费等行为，做好全流程质控工作，加强院内监督管理。市医保服务行为监测中心严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）监督管理办法》（详见附件5）规定加强对各相关医疗机构的日常与专项审核监管工作，针对疑点病例重点监管高编高靠诊断、虚假住院以及服务不足等情况，不断完善“事前提醒、事中指导、事后追溯”的全链条监管模式。
(六)绩效考核。市医保基金中心按规定对相关医疗机构进行绩效考核，考核结果与医保基金考核支付、年度考核相挂钩。具体办法另行制定。
三、工作要求
(一)各县（市）区、各单位要充分认识到DRG支付方式改革的重要性和复杂性，按照省、市相关文件要求，抓好DRG付费、宣传等相关工作。各县（市）区医保和卫健部门要各司其职，强化协作，形成工作合力，做好对本地相关医疗机构DRG付费工作运行情况的监督和管理，及时发现和解决工作中出现的新情况和新问题，确保我市支付方式改革稳妥有序推进。
(二)市医保基金中心要按照市DRG经办规程等相关文件要求，做好协议管理等经办工作，及时与相关医疗机构签订协议。根据基金实际运行情况，充分考虑当年度DRG付费病组成本、数量以及医保基金承受能力等情况，合理确定年度医保基金预算总额,建立科学合理的医保基金预算清算管理机制。同时强化与医疗机构的沟通协商，支持医疗技术创新，保障疑难重症疾病及时救治，对实际发生医疗费用严重偏离DRG付费标准的特殊病例，通过医保医疗沟通协商实行单独支付，提高医保支付精准水平，引导医疗机构优化内部管理，减少不必要的资源消耗，重视医务人员技术劳务价值，提高医保服务质量。市医保服务行为监测中心要明确相关医疗机构在DRG付费中违约行为的具体处理办法。市医保数据技术中心完善DRG付费信息系统建设，加强信息系统保障和支撑。
(三)各有关医疗机构要统一实施国家医保信息业务标准，加强院内信息系统建设，严格按照医保结算清单填写规范，上传住院服务的诊疗等相关信息，落实DRG付费所需数据的传输需要。医院管理人员要深入理解DRG付费的政策逻辑和内涵，规范医疗行为，强化成本管控，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，加强临床路径和诊疗行为管理，对存在不规范诊疗行为的医务人员采取相应处理措施。各试点医疗机构应根据DRG运行情况制定科学的绩效分配办法，建立有效的激励机制，确保DRG付费改革的正常运行，不得将DRG盈亏结果直接与医务人员的绩效挂钩。
2024年1月1日起，符合DRG付费要求的参保患者住院诊疗病例按本通知要求执行，以往相关政策文件与本通知不符的，以本通知为准。
附件：1.福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案及权重 (第二版)
2.福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG） 工作经办流程
3.福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）医保支付管理办法
4.福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）医保结算细则
5.福州市医疗机构按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）监督管理办法
福州市医疗保障局 福州市卫生健康委员会
2024年1月19日
来源：福州市医疗保障局
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