隐瞒工伤骗取医保基金，获刑！
时间：
2025-05-13 17:12
近期，福州医保部门与司法机关处理一起隐瞒工伤骗取医保基金案件。当事人施某某及其丈夫洪某某隐瞒在公司作业受伤事实，先后骗取医保统筹基金131360.59元和8091.55元。施某某因犯诈骗罪被判刑，洪某某受到行政处罚。
一、案件回顾
2022年9月7日，当事人洪某某在福州某新材料科技有限公司作业时摔伤昏迷，住院治疗，其妻子施某某隐瞒受雇作业受伤事实，谎称洪某某在家不慎摔伤，代为办理医保报销，出院时通过医保结算，骗取医保统筹基金人民币131360.59元。同年，洪某某在医院进行术后康复治疗后，洪某某与施某某一同来到闽侯医保窗口，依然隐瞒受伤原因，仍以同样理由申请手工报销医疗费用，骗取医保统筹基金人民币8091.55元。闽侯县人民法院认为，被告人施某某以非法占有为目的，虚构事实，骗取医保基金人民币131360.59元，数额较大，其行为已构成诈骗罪。判决被告人施某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币五千元。闽侯县人民检察院决定对洪某某不予起诉，建议闽侯医保局对其行政处罚。闽侯医保局责令洪某某退回医保基金，处骗取金额8091.55元的二倍罚款即16183.1元处罚。
二、案件点睛
1.《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
2.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
3.根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和第九十四条规定，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的依法追究刑事责任。
4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（2）重复享受医疗保障待遇；
（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
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来源：福州市医疗保障局
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